Demande pour l'ÉPC

Formulaire de Demande d'Évaluationde Pratique Clinique • 2021 Procédure de demande: complétez ce formulaire et envoyez-le par la poste ou messagerie au BNEAD avant 16 h 30, heure normale de l'Est., de la date limite. Les demandes en retard ne seront pas traitées et seront retournées aux candidates. Si le nom qui apparait sur les dossiers du BNEAD est différent du nom inscrit ci-dessous, vous devrez fournir une preuve de changement de nom tel qu'un certificat de mariage. NDAEB • 204-2283 Boul. St. Laurent • Ottawa, Ontario • K1G 5A2 Tél: 613-526- 3424• Fax: 613 -526-55 60 • Courriel : [email protected] Veuillez remplir au complet avant d’imprimer. Date: ____________________________ Nom de famille: ________________________________________ Prénom: _____________________________________________ Votre numéro d'enregistrement du BNEAD ou Numéro de certificat: _____________________________________________________ App #: __________________ Adresse: (No.) ______________________ (Nom) __________________________________________ Ville: ____________________________ Province/ État: ____________________________ Code postal/ZIP: __________________ Tél : (domicile) ______________________________________ (travail/cell) _______________________________________________ Courriel: __________________________________________________ Courriel: (Alt) ______________________________________ S.V.P. choisir la disposition de la pièce:  Droitière (disposition à la D)  Gauchère (dispositionà laG)  Gauchère (disposition à laD) Demande pour arrangements spéciaux pour l'examen – Formulaire disponible sur notre site web dans la section "Bibliothèque"  Lettre et formulaire inclus S.V.P. choisir une date de la liste ci-dessous. Dates de l'ÉPC 2021 Dates limite de présentation de la demande  Février/Mars vendredi le 8 janvier 2021 (16h30 heure normale de l'Est)  Mai/Juin vendredi le 16 avril 2021 (16h30 heure normale de l'Est)  Août vendredi le 9 juillet 2021 (16h30 heure normale de l'Est)  Novembre vendredi le 8 octobre 2021 (16h30 heure normale de l'Est) S.V. P. Choisir un endroit dans liste ci-dessous.  Vancouver, CB  Regina, SK  Toronto, ON  Edmonton, AB  Winnipeg, MB  Charlottetown, Î.-P.-É Frais d'enregistrement - S.V.P choisir de la liste ci-dessous. Montant inclus $ _______________________  ÉPC complète ou 5-8 compétences = 1700$ (CAD seulement) – (1600$ + 100$ frais d'administration non remboursable)  1-4 compétences = 350$ (CAD seulement) par compétence plus 100$ (CAD seulement) frais d'administration non remboursable) Sélectionner les compétences individuelles, réévaluation ou essaie initial. Tentative : ____________________________  1. Radiographies  4. Polissage sélectif  7. Scellement des puits et fissures  2. Empreintes  5. Fond protecteur  8. Application de fluorure  3. Digue dentaire  6. Bande matrice et coin de bois  9. Anesthésique topique Mandat ou Traite bancaire seulement (aucun argent comptant, chèque personnel ou carte de crédit). Le BNEAD ne rembourse pas les trop-payés de 20,00$ ou moins. 4