NATIONAL DENTAL ASSISTING EXAMINING BOARD BUREAU NATIONAL D’EXAMEN D’ASSISTANCE DENTAIRE 204 - 2283 St. Laurent Blvd, Ottawa, Ontario K1G 5A2 Tel/Tél.: (613) 526-3424 • Fax/Téléc.: (613) 526-5560 • [email protected] Demande de modification du certificat du BNEAD Dans cette section, indiquez le nom qui apparaît sur le certificat original du BNEAD. Veuillez écrire lisiblement. Nom de famille : _______________ Prénom : _____________Second prénom : ________________ Adresse : __________________________________________________________________________ Numéro Nom de la rue # apt Boite postale : _____________Ville : ____________________________Province : ________________ Code postal : ______________ Pays : ______________________________ Tél : __________________________ □ Numéro de Certificat du BNEAD : _______________ ou □ Numéro d’identification du BNEAD : ______________________ Date de naissance (AA/MM/JJ) : _____________ Courriel : ________________________________ Nom de l’établissement où vous avez gradué en assistance dentaire : __________________________ Année de l’obtention du diplôme en assistance dentaire : ______________ Les personnes demandant une modification sur leur certificat du BNEAD sont priées de fournir les documents requis. Dans cette section indiquez votre nouveau nom : Nom de famille : ________________ Prénom : ______________ Second prénom : _______________ Nom à apparaître sur le nouveau certificat : __________________________________________ Entrez une nouvelle adresse seulement si différente de celle-ci-dessus : Adresse : __________________________________________________________________________ Numéro Nom de la rue # apt Boite postale : _____________Ville : ____________________________Province : ________________ Code postal : ______________ Pays : ______________________________ Tél : __________________________
NATIONAL DENTAL ASSISTING EXAMINING BOARD BUREAU NATIONAL D’EXAMEN D’ASSISTANCE DENTAIRE 204 - 2283 St. Laurent Blvd, Ottawa, Ontario K1G 5A2 Tel/Tél.: (613) 526-3424 • Fax/Téléc.: (613) 526-5560 • [email protected] Raison pour la demande de modification : □ Mariage □ Divorce □ Autre Preuve à fournir pour demande de modification de nom : □ Certificat de mariage □ Certificat de divorce □ Copie de décision judiciaire □ Autre Signature: _____________________________ Date : ________________________ Prenez note : Tous les documents non canadiens devront être notariés et certifiés au Canada par un notaire, un commissionnaire au serment ou un avocat canadien et traduit en anglais ou français. Frais et mode de paiement $ 50.00 canadien *Ces frais incluent la réémission d'un certificat de copie papier et d'un certificat numérique. Ces frais sont sujet à changement et ce à la discrétion du BNEAD. p Pour cette demande de modification les seuls modes de paiements acceptés sont : traites ou/et les mandats bancaires. Le BNEAD n’acceptera pas les chèques personnels ou paiement par carte de crédit pour cette demande de modification. NE PAS ENVOYER D’ARGENT COMPTANT
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