Divulgation des information personelles

BNEAD – Révisé Janvier 2019 Divulgation des informations personnelles au Bureau de réglementation en assistance dentaire ou l’association en assistance dentaire Avec votre consentement volontaire, le BNEAD divulguera votre nom, numéro du certificat du BNEAD et la date et résultats de l’examen (écrite/pratique clinique) au Bureau ou à l’association professionnelle ou à une tierce personne ou association autorisée (un seulement). Si vous désirez que le BNEAD divulgue votre nom, le numéro du certificat du BNEAD et la date de l’examen ou l’achèvement au Bureau ou à l’association professionnelle, vous devez lire et signer volontairement le formulaire de consentement au bas de la page. Divulguer le certificat et numéro d’identification du BNEAD ne signifie pas que vous possédez l’autorisation, la certification ou l’agrément de votre province ou territoire. Vous devez communiquer avec l’organisme canadien de réglementation en assistance dentaire de votre province ou territoire dans lequel vous désirez travailler afin d’obtenir tous les détails concernant les exigences de l’autorisation y compris le besoin d’être titulaire du certificat du BNEAD. À noter, si vous ne réussissez pas l’examen, le BNEAD ne va pas divulguer vos informations, même si vous avez signé le formulaire de consentement. Vous pouvez divulguer volontairement vos informations personnelles, incluant l’information du BNEAD, directement à une tierce personne sans la connaissance du BNEAD. Retenez, s’il vous plaît, vos informations dans un endroit sûr pour une référence future. Vous n’êtes pas obligé de signer ce formulaire en vous inscrivant à l’examen . Si vous désirez que le BNEAD divulgue l’information à un autre temps, vous pouvez faire la demande dans le futur. Veuillez noter que dans l’intérêt du public, le BNEAD divulguera immédiatement votre nom, vos résultats d’examen (écrit/pratique clinique), votre numéro de certificat, la date et le lieu de votre examen écrit ou pratique clinique, à un organisme canadien de réglementation en assistance dentaire de la province où vous avez fait l’examen, écrit/pratique clinique, ou à toute autre organisme canadien de réglementation provincial qui fait une demande d’information vous concernant. Consentement informé volontaire Je demande que le BNEAD divulgue mon nom, mon numéro de certificat et ma date de certification à un des organismes de la liste ci-dessous: S’il vous plaît cocher  un seulement ❑ Ontario Dental Assistants Association (ODAA) ❑ Autres (s.v.p. spécifier. ci-dessous) Signature: ________________________________ Date: _____________________ Nom : (s.v.p. imprimer) _______________________________________________ 2283 St. Laurent, bureau 204, Ottawa ON K1G 5A2 Tél: 613-526-3424 - Télécopieur: 613-526-5560 - Courriel : office@ndaeb.ca

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