Bureau national d’examen d ’assistance dentaire – Candidat International Évaluation des Attestations (Y compris les États-Unis) Rapport sur les cours en assistance dentaire du BNEAD – Révisé janvier 2023 - 14 - Nous avons besoin de votre consentement éclairé avant de vous inscrire à l’examen du BNEAD. Veuillez lire les énoncés qui suivent et signer ci-dessous. Consentement relatif aux renseignements personnels Je comprends que pour m’inscrire à l’examen du BNEAD, le BNEAD obtiendra des renseignements à mon sujet, y compris mon nom, ma photo, mon adresse postale, mon numéro de carte de crédit (si je paye par carte de crédit Visa ou MasterCard), mes relevés de notes, mes diplômes ou des lettres de mon école confirmant que je suis inscrite à un programme d’assistance dentaire admissible ou que j’ai terminé le programme avec succès. Je comprends que si j’ai reçu ma formation d’assistance dentaire (ou une formation connexe) à l’extérieur du Canada, les documents requis pourront inclure, non exclusivement, les rapports de tierces personnes telles que des traducteurs et des organismes d’évaluation des attestations d’études internationales confirmant mes attestations d’études. Je comprends que si je demande des modalités spéciales d’examen pour des raisons médicales ou autres, je dois fournir au BNEAD des rapports ou d’autres pièces justificatives de tierces parties telles que des conseillers pédagogiques, des psychologues ou des médecins pour appuyer ma demande. Je comprends que si je demande une séance d’examen spéciale pour des raisons religieuses, le BNEAD exigera que je lui fournisse une confirmation écrite d’un leader religieux avant de prendre ma demande en considération. J’ai lu la politique du BNEAD sur la collecte, la protection et la communication de mes renseignements personnels et on m’a fourni le nom d’une personne-ressource et un numéro de téléphone au cas où j’aurais des questions ou des préoccupations. Je comprends que le BNEAD peut vérifier l'authenticité des documents présentés à l'appui de ma demande avec l'organisme d'origine. Je comprends que si je demande qu’on me fournisse ma copie d’examen après l’examen, je recevrai une copie de ma feuille de réponses ne comprenant pas les questions de l’examen du BNEAD. Je comprends que si ma feuille de réponses d'examen ou mon formulaire d'évaluation est perdu ou est manquant avant que le BNEAD ne puisse le noter, aucun résultat sera accordé. Je serai avisé par écrit et je devrai réécrire l'examen, ou être réévalué, à la prochaine séance prévue, sans frais. Je comprends que dans l’intérêt du public le BNEAD peut communiquer mon nom, mes résultats d’examen (écrit/pratique clinique), mon numéro de certificat, la date et le lieu de mon examen écrit ou pratique clinique ou le Transfert de mes qualifications, à un organisme de réglementation en assistance dentaire de la province où j’ai fait l’examen, écrit/pratique clinique, ou à tout autre organisme de réglementation provincial qui fait une demande d’information me concernant. La divulgation de l’information relève de la discrétion du BNEAD qui peut dévoiler l’information si jugée nécessaire. Je comprends que les informations en lien avec mon certificat du BNEAD; incluant mon nom, numéro et la date de délivrance; seront publiées dans le registre des certificats du BNEAD. Je comprends que le BNEAD conservera mes renseignements personnels indéfiniment. Je comprends que si le BNEAD obtient des renseignements personnels à mon sujet en plus des renseignements auxquels il est fait référence ci-dessus, il ne pourra pas communiquer ces renseignements sans mon consentement écrit. Je consens par la présente à ce que le BNEAD recueille, utilise, communique et conserve mes renseignements personnels comme il est prévu dans la politique du BNEAD. En signant, je certifie que les informations et la documentation faisant partie de cette candidature sont exactes à tous égards. Signature : _________________________________________ Date : ____________________________________ Nom en caractères d’imprimerie : ________________________________________________________________ Notes faites par le BNEAD : _____________________________________________________________________
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