Formulaire de retrait du BNEAD

204 - 2283 Blvd. St. Laurent, Ottawa, Ontario K1G 5A2 Tél : (613) 526-3424 Télécopieur : (613) 526-5560 Courriel : [email protected] Formulaire de retrait du BNEAD Nom : ______________________________ Prénom : _____________________________ Date de naissance : ___________________ # d’identification du BNEAD / # de certificat : ______________ À qui de droit, Je, ___________________________________________________________________________________ (Nom complet) Aimerait retirer ma demande aujourd’hui _____________________________________________________ (Date de retrait année/mois/jour) Veuillez choisir une option parmi les suivantes ( ✓ )  Examen écrit du BNEAD prenant date le ___________________________________________________ (EÉ année/mois/jour)  Évaluation pratique clinique du BNEAD prenant date le________________________________________ (ÉPC année/mois/jour) Raison de retrait : Je retire ma demande parce que … _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ J’ai lu le guide de la candidature, je suis conscient(e) que des frais de rétraction peuvent être évalués et appliqués en fonction de la date que le BNEAD reçoit la demande de retrait. Le BNEAD se réserve le droit de déterminer les circonstances qui justifient un retrait sans pénalité financière après avoir examiné et vérifié la documentation fournie à l’appui d’une maladie ou d’une urgence personnelle grave. Tel indiqué dans la section demande de retrait du formulaire présent, ma demande de retrait est due à une maladie, urgence, ou circonstances religieuses. Veuilles trouver ci-joint à cette demande de retrait les documents justifiant (si applicable):  Note du médecin  Lettre d’un chef religieux  Autre (SVP Spécifiez):_____________________ Signature: ___________________________________ Date: ________________________ *Les frais seront appliqués basé sur la date que le BNEAD reçoit le formulaire de retrait *Les candidats qui se se retirent liés à une maladie ou à urgence DOIVENT accompagner leur demande d’un certificat médical vérifiable ou d’un attestation écrite fournie par un chef religieux ou un autre professionnel.

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