Page 1 de 4 Accommodement pour des raisons médicales Formulaire de demande Si vous êtes un candidat du bureau national d’examen d’assistance dentaire (BNEAD) et que vous avez demandé un accommodement en tant que personne en situation de handicap (pouvant inclure, mais sans s’y limiter, une maladie, une blessure, un trouble de l’apprentissage ou un état pathologique) ou d’un besoin lié à la grossesse/maternité, veuillez compléter la section A ci-dessous et apporter ce formulaire à votre médecin ou à un autre professionnel de la santé qualifié réglementé. Envoyer le formulaire complété en format PDF à office@bnead.ca. Le formulaire complété doit être daté de moins de 6 (six) mois et doit être reçu avant la date limite d’inscription à l’examen/l’ÉPC. Veuillez noter que le formulaire de demande d’accommodement pour des raisons médicales, complété en format PDF et daté de moins de 6 mois avant la date limite de dépôt des candidatures, sera le SEUL formulaire accepté par le BNEAD à l’appui d’une demande d’accommodement pour des raisons médicales. Plus précisément, les demandes d’accommodement(s) soumises avec une note médicale seulement seront refusées, de même que si le formulaire de demande d’accommodement pour des raisons médicales dépasse le délai de 6 (six) mois. Le BNEAD évaluera chaque demande d’accommodement de façon individuelle. La décision d’accorder un accommodement et le type d’accommodement accordé sont entièrement à la discrétion du BNEAD. La décision et le type d’accommodement accordé, le cas échéant, dépendront de la nature et de l’étendue de votre situation personnelle, de l’accommodement demandé, des documents justificatifs fournis, ainsi que du cadre, du contexte et des exigences de l’examen/de l’ÉPC en question. Si le BNEAD décide d’accorder un accommodement, celui-ci ne sera valable que pour la durée de l’examen/l’ÉPC en question. Une demande d’accommodement distincte doit être faite chaque fois qu’un accommodement est nécessaire pour un examen/ÉPC. Notez que tous les types d’accommodements peuvent ne pas être disponibles sur tous les sites ou à toutes les dates. Le BNEAD se réserve le droit de déterminer la date, le lieu et l’heure des séances d’examen/d’ÉPC. Si vous avez des questions concernant ce formulaire, veuillez envoyer un courriel détaillé à office@bnead.ca ou téléphoner le (613) 526 3424. SECTION A (remplie par le candidat) Prénom Deuxième prénom Nom de famille Date de naissance (jj-mm-aaaa) Adresse (ou boîte postale) Numéro d’appartement Ville Province Code postal Courriel Numéro de téléphone Examen écrit du BNEAD : mars juin septembre décembre Année________ OU Date de l’évaluation de la pratique clinique (ÉPC) du BNEAD : ____________________ (mm-aaaa) DIVULGATION DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS 2025
Page 2 de 4 Je suis candidat au Bureau national d’examen d’assistance dentaire (BNEAD). J’ai demandé des accommodements en raison d’un handicap (y compris, mais sans s’y limiter, une maladie, une blessure, un trouble de l’apprentissage ou un état pathologique) ou d’un besoin lié à la grossesse/maternité. Le BNEAD a besoin de certaines informations sur mon état de santé et mes limitations fonctionnelles afin d’évaluer correctement ma demande et de gérer mes besoins pendant l’examen écrit ou l’évaluation de la pratique clinique (ÉPC) du BNEAD. Je, __________________________________________________________________________________________, autorise par la présente (Nom complet en caractères d’imprimerie) la divulgation des renseignements décrits dans ce formulaire et de tout autre document, test ou rapport d’évaluation qui doit raisonnablement être divulgué. Cette autorisation est basée sur la politique de confidentialité du BNEAD, et les informations fournies demeureront confidentielles et utilisées uniquement aux fins susmentionnées. Je comprends que le BNEAD se réserve le droit de décider si ma demande d’accommodements particuliers pour les examens sera accordée et que je serai avisé par écrit de la décision. Signature du candidat_______________________________ Date_________________________________________________ (jj-mm-aaaa) NOTE À L’ATTENTION D’UN PROFESSIONNEL DE LA SANTÉ QUALIFIÉ : Le BNEAD est l’organisation responsable d’établir et de maintenir une norme nationale de compétence pour les assistants dentaires au Canada. Le BNEAD gère les examens de licence et toute demande d’accommodement ne peut modifier la nature et le niveau des compétences évaluées ni constituer une altération fondamentale de l’examen. SECTION B (remplie par un professionnel de la santé qualifié) RÔLE DU PROFESSIONNEL DE LA SANTÉ Médecin Infirmière praticienne Autre (à préciser) Prénom Nom de famille Nom de l’organisme de réglementation Numéro de licence Bureau/Organisation Adresse Ville Province Code postal Numéro de téléphone Télécopieur Courriel Nom du candidat Date de la dernière visite avec le candidat Je confirme que le candidat est en situation de handicap ou possède un besoin lié à la grossesse/maternité qui crée des limitations fonctionnelles et qui affectera sa capacité à Oui Non
Page 3 de 4 passer l’examen écrit du BNEAD ou l’évaluation de la pratique clinique (ÉPC). SECTION C (remplie par un professionnel de la santé qualifié) Depuis combien de temps le candidat est-il sous vos soins ? Si la demande d’accommodement est basée sur un handicap, de quel type de handicap s’agit-il (sélectionnez tous ceux qui s’appliquent) Cognitif Psychologique Physique N/A (besoins liés à la grossesse/maternité) Autre : _____________________________ (Veuillez préciser) Quand le candidat a-t-il été diagnostiqué avec cette condition ? J’ai diagnostiqué le handicap du candidat ou je confirme ses besoins liés à la grossesse/maternité : OU Je n’ai PAS diagnostiqué le handicap du candidat. Je confirme le diagnostic. L’examen écrit du BNEAD est un examen à choix multiples informatisé, d’une durée de 4 heures, administré dans un centre d’épreuve. En vous basant sur votre connaissance des limitations fonctionnelles du candidat, veuillez indiquer les accommodements demandés. Les types d’accommodements que le BNEAD pourrait être en mesure de fournir si nécessaire sont énumérés ci-dessous. Cependant, il ne s’agit pas d’une liste exhaustive de tous les accommodements possibles. Expliquez brièvement comment les limitations fonctionnelles du candidat affecteront sa capacité à passer l’examen écrit du BNEAD dans des conditions normales d’examen. Veuillez indiquer ci-dessous, en tant que professionnel, pourquoi le candidat a besoin de cet accommodement. Veuillez expliquer chacune des réponses que vous avez sélectionnées. Temps supplémentaire (temps et demi = 6 heures) Pièce séparée Logiciel de synthèse vocale* (par exemple Kurzweil) Enregistreur** (en personne) Dispositif médical (veuillez préciser - par exemple pompe à insuline, glucomètre, stylo à insuline, etc.) Autres (veuillez préciser - par exemple, collations d’urgence, papier brouillon, crayon, balle antistress, casques d’écoute à suppression du bruit, etc.)
Page 4 de 4 Avez-vous d’autres commentaires en rapport avec la demande d’accommodement ? *Les logiciels de synthèse vocale sont spécifiques à chaque site et ne peuvent être garantis. **Si un enregistreur est fourni à la suite de la demande d’accommodement particulier, l’enregistreur, le BNEAD et ses agents « ne sont pas responsables » de garantir l’exactitude des résultats de l’examen écrit et/ou de l’évaluation de la pratique clinique (ÉPC). Il incombe au candidat de s’assurer que les réponses sont enregistrées conformément à ses instructions. SECTION D - DÉCLARATION (remplie par un professionnel de la santé qualifié) Je certifie que les informations que j’ai fournies sont véridiques et exactes au meilleur de mes connaissances et entrent dans le cadre de ma pratique professionnelle. Nom en caractères d’imprimerie Signature Date Instructions aux professionnels de la santé : veuillez remplir le formulaire et le remettre ou l’envoyer par courriel au candidat. Si vous préférez le transmettre directement au BNEAD, veuillez l’envoyer par courriel à office@bnead.ca ou par télécopie : 613-526-5560. Tampon médical
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