Page 2 de 4 Je suis candidat au Bureau national d’examen d’assistance dentaire (BNEAD). J’ai demandé des accommodements en raison d’un handicap (y compris, mais sans s’y limiter, une maladie, une blessure, un trouble de l’apprentissage ou un état pathologique) ou d’un besoin lié à la grossesse/maternité. Le BNEAD a besoin de certaines informations sur mon état de santé et mes limitations fonctionnelles afin d’évaluer correctement ma demande et de gérer mes besoins pendant l’examen écrit ou l’évaluation de la pratique clinique (ÉPC) du BNEAD. Je, __________________________________________________________________________________________, autorise par la présente (Nom complet en caractères d’imprimerie) la divulgation des renseignements décrits dans ce formulaire et de tout autre document, test ou rapport d’évaluation qui doit raisonnablement être divulgué. Cette autorisation est basée sur la politique de confidentialité du BNEAD, et les informations fournies demeureront confidentielles et utilisées uniquement aux fins susmentionnées. Je comprends que le BNEAD se réserve le droit de décider si ma demande d’accommodements particuliers pour les examens sera accordée et que je serai avisé par écrit de la décision. Signature du candidat_______________________________ Date_________________________________________________ (jj-mm-aaaa) NOTE À L’ATTENTION D’UN PROFESSIONNEL DE LA SANTÉ QUALIFIÉ : Le BNEAD est l’organisation responsable d’établir et de maintenir une norme nationale de compétence pour les assistants dentaires au Canada. Le BNEAD gère les examens de licence et toute demande d’accommodement ne peut modifier la nature et le niveau des compétences évaluées ni constituer une altération fondamentale de l’examen. SECTION B (remplie par un professionnel de la santé qualifié) RÔLE DU PROFESSIONNEL DE LA SANTÉ Médecin Infirmière praticienne Autre (à préciser) Prénom Nom de famille Nom de l’organisme de réglementation Numéro de licence Bureau/Organisation Adresse Ville Province Code postal Numéro de téléphone Télécopieur Courriel Nom du candidat Date de la dernière visite avec le candidat Je confirme que le candidat est en situation de handicap ou possède un besoin lié à la grossesse/maternité qui crée des limitations fonctionnelles et qui affectera sa capacité à Oui Non
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