- 1 - INSTRUCTIONS POUR LE RAPPORT SUR LES COURS EN ASSISTANCE DENTAIRE • Veuillez TAPER ou IMPRIMER vos réponses. Le rapport doit être lisible. Les formats modifiés ne seront pas acceptés. • Veuillez confirmer que toutes les signatures et dates requises sur la page de déclaration et le formulaire de consentement personnel ont été apposées. • Dans les tableaux ci-dessous, cochez () les matières couvertes par vos cours d'assistance dentaire (ou autre formation dentaire officielle) et indiquez le titre de vos cours. • Notez que toutes les matières couvertes par votre programme doivent être étayées par des documents officiels émanant d'un établissement académique reconnu et vérifiées par l'ICES, l'IQAS ou le WES dans leur rapport. • En remplissant ce document, vous attestez que vous avez complété et réussi l'ensemble des études et la formation nécessaire pour être autorisé à passer l'examen du BNEAD et l'évaluation de la pratique clinique (ÉPC) (voir les exigences théoriques et cliniques pour chacune des compétences obligatoires dans le présent rapport). ***Le rapport sur les cours en assistance dentaire (RCAD) doit être complété et soumis au BNEAD pour évaluation en même temps que votre dossier académique. Référez-vous à la « liste de vérification pour l'évaluation des qualifications du candidat » ci-dessus pour connaître les exigences relatives à la demande. RAPPORT SUR LES COURS EN ASSISTANCE DENTAIRE Informations personnelles Le certificat du BNEAD est un document officiel utilisé pour l'enregistrement et l'obtention de licence des assistants dentaires au Canada. Votre nom apparaîtra sur votre certificat du BNEAD EXACTEMENT tel qu'il est tapé ci-dessous. Utilisez uniquement vos prénom(s) et noms de famille officiels tels qu'ils figurent sur votre pièce d'identité valide avec photo que vous présenterez le jour de l'examen. N'utilisez pas de surnoms. Si le nom figurant sur votre dossier académique est différent du nom indiqué ci-dessous, il vous sera demandé de fournir une preuve du changement de nom (par exemple, un certificat de mariage ou une déclaration sous serment de changement de nom). Prénom Deuxième prénom Nom de famille Remarque : Si vous n'avez pas de nom de famille légal, veuillez entrer un point (.) comme caractère de remplacement dans le champ du nom de famille. □ Mon nom inscrit ci-dessus correspond au nom figurant dans mon dossier académique du programme de santé dentaire. □ Mon nom inscrit ci-dessus NE CORRESPOND PAS au nom figurant dans mon dossier académique du programme de santé dentaire. **Preuve de changement de nom requise si « NE CORRESPOND PAS » • Veuillez vous référer à la liste de vérification ci-dessus pour les exigences spécifiques. Autre nom / Nom précédent / Nom de jeune fille (le cas échéant) Date de naissance (Veuillez utiliser le format : Année / Mois / Jour)
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